Nasieniak pT2N0M0S0 - Obserwacja - 35 lat - Kraków

[pomidor.malinowy]

1. Zbadałem dziś bHCG i wyglada obiecująco - 2,86 mIU/ml (zdrowy człowiek <2,7 mIU/ml). Przez ostatnie 6 dni, od poprzedniego badania, okres półtrwania to 2.95 dnia. Dorzucę to do pierwszego posta.

2. Powtórne badanie histpat będzie chyba nierealne czasowo. Czas oczekiwania w "moim" laboratorium na wydanie próbek to 5 dni roboczych. Czas oczekiwania w NIO na opis od dostarczenia próbek - 4 tygodnie. Zobaczę co powie dr Sarosiek.

3. Tutaj jest opisany ciekawy przypadek z równie ciekawym leczeniem. Japonia, 2016
https://www.sciencedirect.com/science/a ... via%3Dihub
Gość ma bHCG 25,265 mIU/ml, guz 10x7x13cm. Na TK oraz "bone scan" - bez przerzutów. Wg histpat (ale chyba jakiegoś wstępnego?) - nasieniak.
20 dni po orchi bHCG spada do 480 mIU/ml - wg moich wyliczeń oznacza to okres półtrwania 3.5 dnia.
Ze względu na zbyt powolny spadek i podejrzenie obecności "micrometastases of choriocarcinoma" zarządzają 4 x BEP (albo 3xBEP + 1xEP - w artykule jest niespójność).
"Ostateczny" histpat wykazuje, że to jednak czysty nasieniak i nie znaleźli choriocarcinoma.
A w konkluzjach: "4 courses of BEP we performed might be an overtreatment for this patient."

4. W moim opisie histpat nie ma szczegółów konkluzji dla poszczególnych bloczków/preparatów. Dla 2 bloczków ("z guza" oraz "z guza (pełen przekrój jądra)") wykonano barwienia ale nie podano ich wyników. Natomiast dla obu są to te same barwienia, a także te same które wypisano w diagnozie mikroskopowej. Więc zakładam ze wszystkie są spójne.
Ale w sumie to może być ciekawe, jak różnie wyglądają opisy histpat, więc poniżej jest cały mój. Tylko delikatnie zanonimizowałem (XXX zastępuje wspólna część numeru identyfikacyjnego)

WYNIK BADANIA

Rodzaj materiału: materiał pooperacyjny
Narząd/lokalizacja: jadro prawe z guzem z powrózkiem
Badania: Badanie histopatologiczne
Preparaty: XXX21/01, XXX20/01, XXX22/01, XXX19/01, XXX26/01, XXX12/01, XXX14/01, XXX11/01, XXX27/01, XXX24/01, XXX23/01, XXX16/01, XXX17/01, XXX15/01, XXX09/01, XXX25/01, XXX10/01, XXX13/01, XXX08/01, XXX18/01, XXX11/02, XXX11/03, XXX11/04, XXX11/05, XXX11/06, XXX11/07, XXX19/02, XXX19/03, XXX19/04, XXX19/05, XXX19/06, XXX19/07

Diagnoza mikroskopowa wraz z rozpoznaniem:
Seminoma.
ICD-O coding 9061/3 Seminoma
ICD-11 coding 2C80.2 & XH9FM4 Germ cell tumour of testis & Seminoma, NOS
Linie cięcia operacyjnego wolne od nacieku nowotworu.
Obecne cechy angioinwazji.
AJCC (8ed) pT2 Nx R0
Osłonki jądra, najądrza i powrózek bez nacieku nowotworu.
IHC: CD117+, CD30-, GATA3-, Glypikan3-, AFP-, beta-hcg- (silne tło)

Opis makroskopowy materiału:
"jądro prawe z guzem z powrózkiem"
Jądro 5,5 x 4 x 3 cm z powrózkiem długości 6 cm. W jadrze policykliczny guz z łącznotkankowymi przegrodami 4 x 2,5 x 3 cm. Do jadra przylega żółty guzek 1 cm.
XXX08 - XXX09 - margines powrózka
XXX10 - powrózek
XXX11 - XXX15 - z guza (pełen przekrój jądra)
XXX16 - XXX18 - przekrój jądra
XXX19 - XXX21 - z guza
XXX22 - żółty guzek
XXX23 - XXX24 - osłonki jadra
XXX25 - pozostały miąższ
XXX26 - XXX27 - najądrze

Liczba bloczków: 20
Liczba preparatów: 32
BAC: 0
Cyt. Gin: 0
Cyt. płynu: 0
HC: 0
IHC: 12
Konsultacja zew.: 0
Konsultacja wew.: 0

Nr bloczka/preparatu | Lista barwień wykonanych
XXX11 | AFP (P), beta-hcg, CD117 (c-KIT), CD30, GATA3, Glypikan 3
XXX19 | AFP (P), beta-hcg, CD117 (c-KIT), CD30, GATA3, Glypikan 3

[CRS]

Myślę, że czasowo do ogarnięcia.

4. mam wątpliwości co do prawdziwości stwierdzenia, że "chemioterapia adjuwantowa podana w teminie powyżej 8 tygodni od operacji nie ma sensu" Przejrzałem jeszcze raz rekomendacje dotyczące raka jądra, a nawet oryginalną pracę na podstawie której karboplatyna została dopuszczona do leczenia uzupełniającego w nasieniaku (http://jco.ascopubs.org/content/29/8/957.full.pdf+html), ale nigdzi nie znalazłem wymogu tych 8 tygodni. Owszem, taka rekomendacja obowiązuje w raku piersi i raku jelita grubego - ale są to zupełnie inne nowotwory i zaleceń tych nie można automatycznie przenosić do leczenia nasieniaka - nowotworu który jest wysoce chemiowrażliwy.
Pozwolę wyrazić tu swoje przekonanie, że komórki nasieniaka nie stają się mniej wrażliwe na chemioterapię po upływnie 8 tygodni od operacji - może byc ich co najwyżej nieco więcej.

Z użytkownikiem tom_sar będziesz rozmawiał 27.02, więc możesz dopytać się o szczegóły.

[pomidor.malinowy]

O!
CRS, dzięki za ten cytat!

[CRS]

Cytat z załączonego przez Ciebie artykułu:
"Figure 3. A. Typical seminoma with pronounced infiltration of lymphocytes. Arrow indicates STC. HE (original ×200). B. Elements of choriocarcinoma were not detected on serial sections. Many STCs are strongly stained by hCG immunostaining (original ×100)."
Tam w IHC bhcg było pozytywne. U Ciebie nie wspominają o komórkach syncytiotrofoblastu i bhcg negatywne. I to jest kwestia do wyjaśnienia. No i ten guzek.

[pomidor.malinowy]

Dzięki wielkie za kolejne, bardzo interesujące spostrzeżenie. Kiedy wspomniałeś o tym pierwszym razem, to nie pojąłem w pełni wagi tematu.

Zainspirowany, znalazłem artykuł, którego konkluzją jest że w histopatologii czystego nasieniaka z wysokim bHCG (>1000 pre-orchi) zawsze były obecne syncytiotrofoblasty (i były one "giant", zaś ich barwienie HCG było dodatnie). Niestety, autorom udało im przeanalizować histopatologicznie tylko 7 przypadków.
https://link.springer.com/article/10.10 ... 23-03698-0

[pomidor.malinowy]

Miałem konsultację z drem Sarosiekiem i po zwróceniu uwagi na negatywne HCG w histpacie stwierdził, że to faktycznie zaskakujące i że warto ponownie skierować do konsultacji przez patomorfologa - czy czasem się choriocarcinoma gdzieś nie ukrył. I że często patomorfolodzy nie dostają żadnych dodatkowych danych, więc ten który robił obecne badanie mógł nic nie wiedzieć o poziomie bHCG we krwi.

Zaś żółty guzek to mógł być tłuszczak. Wg histpatu był przebadany, więc ok

Natomiast jeśli by wierzyć obecnemu opisowi histpat czyli nasieniak, rekomendowana jest obserwacja. Natomiast gdyby się okazało że jednak nienasieniak - to obserwacja też jest dopuszczalna, choć wtedy lepszy byłby 1xBEP.

I że w moim przypadku obserwacja byłaby całkiem dobra, bo można się spodziewać że przy ewentualnej wznowie urośnie bHCG. I badając markery co miesiąc (w początkowym okresie), wznowę można wykryć bardzo wcześnie.

Więc na razie czekam na nowy histpat, póki co z założeniem obserwacji.

I jeszcze raz - CRS, dzięki wielkie za zwrócenie uwagi na to ujemne hCG w histpacie!!!

[CRS]

A jak obecnie markery?

[pomidor.malinowy]

Hej, troche mnie nie było, bo przez długi czas nic ciekawego w temacie RJ sie nie działo.
Byłem też na urlopie - planowo miał się rozpocząć 2 tyg. po orchidektomii, ale przesunąłem go na 4 tyg. po zabiegu. Po pierwsze - udało się, że nie wpłynął on w żaden sposób na ogarnięcie kwestii nowotworowych. Po drugie - 2 tygodnie po zabiegu taki urlop byłby ciężki pod kątem mojego samopoczucia, natomiast po 4 tygodniach było już ok.

A teraz mam następujące nowości:

bHCG spadło całkowicie w granice normy (aczkolwiek jeszcze jak było 2.86 to dr Sarosiek traktował je jako S0)
11.03 (40 dni po orchidektomii)
beta-HCG 0.72 mUI/ml (norma <2.6),
AFP 0.912 IU/ml (norma <5.8),
LDH 215 (norma <248)

Byłem na konsylium 13.03 w Szpitalu Rydygiera. Najciekawsze informacje:
- pytałem o negatywne HCG w histpacie mimo bardzo wysokiego bHCG przedoperacyjnego - czy coś mogło zostać przeoczone? Nie wzbudziło to żadnego zainteresowania Pani onkolog - skoro pisze że nasieniak, to nasieniak.
- przy nasieniaku obserwacja albo 1 raz karboplatyna. Pytałem o opcję 2 cykli karboplatyny. To niemożliwe: 1-2 cykle były dopuszczalne w starych wytycznych, obecnie tylko jeden. (Sprawdziłem - NCCN z 2025 dopuszcza zarówno 1 jak i 2 cykle)
- Pani onkolog sugerowałaby karboplatynę z powodu angioinwazji. Wie, że to nie jest stricte czynnik wysokiego ryzyka, ale z jej doświadczenia tak by go traktowała.
- Na prośbę o jakieś procenty dotyczące prawdopodobieństwa nawrotu, nie uzyskałem konkretnej odpowiedzi, jedynie "bardzo małe".
- w przypadku nawrotu, 4-6 cykli (sic!) chemioterapii ale "innej niż karboplatyna". Może przejęzycznie, nie drążyłem...
- pacjent w obserwacji jest pod opieką poradni urologicznej (sic!), nie onkologicznej.
- po wybraniu przeze mnie obserwacji, kazali mi zapisać się do poradni urologicznej na za 3 miesiące. Zakładam, że tam bym dopiero dostał skierowanie na TK - ponad 4 miesiące po orchi i po pierwszym TK, podczas gdy dr Sarosiek zalecał TK co 4 miesiące w pierwszym roku.

Generalnie, konsylium bardzo owocne - już wiem że tutaj nie będę się leczył ani obserwował.

[user90]

Widzę, że w tym pseudo szpitalu niewiele się zmieniło od ponad 5 lat kiedy byłem tam na konsultacji u ordynatora onkologii. Omijać szerokim łukiem w przypadku RJ. Jak Ci się sytuacja ustabilizuje to możesz zapisywać się do dr Morawskiego z teamu dr Sarosieka na kontrole. Ja wszystko robię teleporadami, bardzo konkretny lekarz, tylko zazwyczaj spore obsuwy w tych teleporadach.

[pomidor.malinowy]

Cześć,
Kilka aktualizacji z mojej strony.

1. Powtórna konsultacja histopatologiczna potwierdziła nasieniaka - tym razem dopatrzyli się towarzyszacych syncytiotrofoblastów. Żeby mieć szansę mniej więcej zdążyć ósmym tygodniem przed orchi, to odbyła sie w tym samym laboratorium i jest podpisana przez tych samych patomorfologów - nieoptymalnie ale myślę że ok. Jeszcze odrobinę rozważam zorganizowanie trzeciego histpatu, żeby mieć pewność na przypadek wznowy, że tam na pewno nie ma żadnego kosmówczaka, ale to chyba już przesada

Większość opisu to dokładnie przekopiowany stary. To co pojawiło się dodatkowo:

"Na prośbę lekarza konsultującego (ZZZZZ) pobrano materiał do badania hist-pat w całości.
W dodatkowych wycinkach utkanie nowotworu jak w wycinkach pierwotnych; z towarzyszącymi komórkami syncytiotrofoblastu."

Dobrano 16 bloczków i powstało też 16 nowych preparatów ale nie wykonywano na nich barwień IHC.

2. Zdecydowałem się ostatecznie na aktywną obserwację. Utwierdziły mnie w tym 2 artykuły, obydwa zresztą cytowane w wytycznych NCCN.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)35692-3/fulltext
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6804842/
I moja chłopskorozumowa konkluzja jest taka, że że karboplatyna co prawda dużej krzywdy nie czyni, ale za to słabo działa.
Jeszcze dodałem do tego obecną sytuację życiową - czyli dwójka małych dzieci co jakiś czas łapiących infekcje, od których odseparowywać się byłoby trochę problematyczne (żeby mnie nie zaraziły po chemii).

3. Oprócz dra Sarosieka, konsultowałem się też z dr Iwoną Łaksą - pracującą w Krakowie w Szpitalu Narutowicza i przyjmująca tez w Luxmedzie. Wywarła na mnie pozytywne wrażenie.

- Zauważyła ujemne bHCG w histpacie, stwierdziła że skonsultuje to z patomorfologiem w szpitalu - konkluzja że warto zrekonsultować histpat.
- Strategia leczenia zgodna z wytycznymi oraz ogólnie zbieżna z zaleceniami dra Sarosieka, choć z pewnymi różnicami:

- wg dr Łaksy po wznowie 3xBEP, wg dra Sarosieka PET i radioterapia, jeżeli wznowa wychwycona wcześnie.
- W dr Łaksy markery co 3 miesiące (zgodnie z NCCN), wg dra Sarosieka co 1 miesiąc - ze względu na wysokie wyjściowe bHCG.
- Bardzo miła w kontakcie z pacjentem
- Zbadała mnie na wizycie i zaleciła żebym sobie masował bliznę pooperacyjną - żeby nie przyrosła powięź (mogłem coś odrobinę przekręcić)
- Poradnia w Szpitalu Narutowicza wydaje się być całkiem przyjazna dla pacjenta.