Rak jądra i chemioterapia

[fotiik]

Witam,
Brat w listopadzie zeszłego roku miał podejrzenie guza jądra lewego, został poddany badaniom. Badania wykazały rozpoznanie Guza jądra lewego T1N0M0 Badania biochemiczne wykazały AFP 3,41 Beta HCG 6,1. Badania TK nie wykazały zmian ani przerzutów. Jądro zostało usunięte wraz z powrózkiem nasiennym lewym, oraz poddano kontroli węzły chłonne, które były "czyste".

Badania biopsyjne z dnia 15.11.2010 wykazały rozpoznanie pTNM: pT2N1 i rozpoznanie nasieniaka jądra. W cienkościennych naczyniach osłonki białawej widoczne były zatory z komórek nowotworu. Ponadto w znalezionym w powrózku węźle chłonnym widoczne były przeżuty nasieniaka(największy o śr. 2,55) Nowotwór nie naciekał osłonki białawej ani pozostałych osłonek jądra. Kikut powrózka i najądrze bez cech nacieku nowotworowego. W zachowanym miąższu jądra w otoczeniu guza widoczne cechy wewnątrz kanalikowej neoplazji komórek rozrodczych (ITGCN)

Bo wypisie i przyjęciu 20 grudnia do oddziału onkologicznego Rozpoznanie opisowe w wypisie stwierdza:

pT3N1cM0 (IIA) i Brat został poddany cyklowi chemioterapii (1 cyklu BEP) jest to stan po usunięciu jądra lewego z listopada 2010. co znacząco różni się od rozpoznania biopsyjnego pTNM: pT2N1 ta rozbieżność trochę mnie dziwi.

Aktualnie Brat jest po pierwszym cyklu BEP, podczas, którego nie miał wymiotów ani innych komplikacji. Po powrocie do domu miał jedynie zapracia, które minęły po 5 dniach, apetyt jemu dopisywał. Kilka dni temu postanowiliśmy zrobić jemu badania krwi, które wykazały nagły spadek i to znaczący białych ciałek krwi do 1,0 co znacząco przekroczyło granice normy i bardzo nas zaskoczyło. Niestety lekarz prowadzący stwierdził że to normalne a wyniki są bardzo dobre i nie ma się czym martwić. Wieczorem natomiast brat dostał gorączki 38 i odwieźliśmy go do szpitala gdzie został poddany podstawowej opiece i odesłąny na wydział onkologiczny gdzie aktualnie przebywa. Temperatura często przekaracza u niego 38 stopni sięgnęła nawet 39,5 są to prawdopodobnie obiawy po zażyciu chemioterapii ale utrzymują się od kilku dni co także nas niepokoi. Czy taki stan może świadzczyć o komplikacjach. Co należy robić w tej sytuacji?

[troll]

Witam serdecznie na Forum,

Na początek kilka pytań odnośnie rozpoznania:

Badania biopsyjne z dnia 15.11.2010 wykazały rozpoznanie pTNM: pT2N1 i rozpoznanie nasieniaka jądra.

Czy stwierdzenie badanie biopsyjne odnosi się do biopsji węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzwnowej, miedniczych lub innych położonych uogólniając w brzuchu, czy jest to zastępcze określenie badania histopatologicznego (dosłownie badania po chirurgicznym usunięciu jądra)? Mam nadzieję, że przed operacją usunięcia jądra (orchidektomią) nie wykonywano biopsji jądra? Byłoby to poważnym błędem.

Podsumowując rozpoznanie ostatecznie rozpoznano nowotwór zarodkowy jądra o morfologii nasieniaka w stadium klinicznym IIA (pT3 N1 M0 S0). Rozbieżność taka również mnie dziwi, ale w przypadku obecności cechy N1, cecha T jest bez znaczenia (obrazowo stadium IIA to zarówno T1N1 jak i T4N1, nie wpływa to więc na zmianę rozpoznania). Standardowym rodzajem postępowania terapeutycznego dla tego stadium jest teleradioterapia frakcjonowana 30 grejów (2 greje / dzień) na węzły chłonne okołoaortalne i biodrowe po stronie guza. Jeśli jednak ta terapia z jakichś względów nie wchodzi w grę to chemioterapia według programu BEP (3 kursy) stanowi równoważny odpowiednik i z takim samym powodzeniem może być stosowana.

Chemioterapia BEP jest stosunkowo toksycznym leczeniem, ale jak wiecie niezwykle skutecznym. Spadki morfologii są udziałem większości chorych leczonych tym programem, są niejako normalnym skutkiem ubocznym tej chemioterapii. Bardzo ważną decyzją było wykonanie kontrolnej morfologii (5-7 dzień - w okresie nadiru - największych spadków wyników) i ewentualne rozpoczęcie leczenia wspomagającego. Podwyższona temperatura może mieć dwojakie przyczyny. Niekiedy jest to tzw. gorączka neutropeniczna - ustępuje samoistnie lub po podaniu czynnika wzrostu, niekiedy jednak gorączka jest odpowiedzią organizmu na infekcję, która u zwykłego człowieka objawi się katarem a u chorego leczonego chemicznie będzie przebiegać jako ostre zapalenie płuc - ze względu na wysoce obniżoną odporność (wyrażaną właśnie przy pomocy białych krwinek - WBC). Obecnie pacjent pozostaje pod opieką lekarską w szpitalu, nie ma więc najmniejszych powodów do niepokojów. Wyniki morfologiczne z dużym prawdopodobieństwem unormują się przed kolejnym kursem. Natomiast na przyszłość można wraz z lekarzem prowadzącym rozważyć zastosowanie po kolejnym kursie (na przykład 2 dni po zakończeniu kursu) czynnika wzrostu granulocytów (G-CSF - nazwy handlowe Neupogen, Neulasta), który zapobiegnie spadkowi WBC. Pamiętajcie też o oszczędzającym trybie życia oraz unikaniu kontaktu z osobami z którym kontaktu chory mieć nie musi - każda osoba to potencjalne ryzyko infekcji, które w tej chwili są bardzo niepożądane.

Więcej o skutkach ubocznych chemioterapii w naszej bazie wiedzy:
http://rjforum.pl/viewtopic.php?f=6&t=9

W razie innych pytań oczywiście zapraszam

Pozdrawiam

[fotiik]

Dziękujemy za odpowiedź, która nas uspokoiła a jednocześnie utwierdza w przekonaniu, iż lekarz prowadzący nie należycie podchodzi do tematu. Nie informuje o skutkach i możliwości ewentualnych powikłań przy podawaniu BEP ani żadnych innych podawanych leków. To nie jest chyba metoda leczenia i prowadzenia leczenia, której może oczekiwać tak ciężko chora osoba, brat ma niespełna 25 lat i bardzo to przeżywa zresztą każdy to przeżywa. Bardzo łatwo można taką osobę wprowadzić w słaby stan psychiczny a psychika to podstawa.

Badanie krwi wykonaliśmy intuicyjnie na własną decyzję dla większej kontroli stanu Brata. Lekarz prowadzący kompletnie nie wspomniał o kontroli morfologii w 5-7 dzień po zakończeniu I cyklu. Zalecone było jedynie zrobienie morfologii z rozmazem przy temperaturze 38C.

Faktycznie badanie biopsyjne tyczy się badania histopatologicznego jądra powrózka po operacji wycięcia.

Przed podaniem Chemii Markery wyglądały następująco:
Beta HCG < 0,1 mlU/ml
AFP: 2,43 U/ml
LDH 148 U/l

Na podstawie tych wyników otrzymał BEP, który wydaj nam się zbyt mocny:

waga - 68 kg
wzrost - 189

BSA - 1,97 m2

bleomycyna 20 mg iv
cisplatyna 231,65 mg iv d1-3
etopozyd 38,61 mg iv d1-3

czy takie leczenie nie jest zbyt mocne, czy możliwe było jego ograniczenie?

Neupogen z tego co nam wiadomo został już podany tak jak i jakiś antybiotyk oraz został wykonany rentgen klatki piersiowej - niestety o żadnych wynikach nie zostaliśmy poinformowani. Brat dowiedział się tylko że jest dobrze i mogą boleć go kości ale co i po co i dlaczego nam już ani bratu nie powiedziano.

[troll]

Witam,

Przykro mi słyszeć, że nie zostaliście poinformowani o możliwych skutkach ubocznych leczenia i następstwach z nich wynikających. Muszę dodać, ze powinniście zostać poinformowani, że leczenie chemiczne może powodować utratę płodności, która w około 50% przypadków jest odwracalna. W takim przypadku zalecane jest oddanie nasienia do banku nasienia. Usługa jednak nie jest refundowana. Ale co z tego, skoro leczenie się już rozpoczęło... Na prawdę nie dostaliście żadnej kartki, informacji? Może informacje te były na zgodzie na leczenie? Trudne do uwierzenia...
Morfologia powinna być wykonywana rutynowo. Może była zalecona przed dolewką bleomycyny?
Markery przed kursem chemioterapii w normie.

Standardowy schemat chemioterapii BEP (3 dniowy) wygląda następująco:
Bleomycyna 30 jednostek w dniach 1, 8, 15.
Etopozyd 165 mg/m2 dziennie w dniach 1, 2, 3
Cisplatyna 50 mg/m2 dziennie w dniach 1, 2

Powierzchnia ciała to wg. różnych metod od 1,83 do 1,90 m2 co w odniesieniu do 1,97 nie jest wielkim odchyleniem. Generalnie jest ok. Natomiast co do dawek leków jakbym ich nie liczył nie wyglądają one dobrze. Może to zwyczajna pomyłka na wypisie. Musicie to koniecznie wyjaśnić, bo jeśli zdarzył się tutaj błąd to może on nieść za sobą wielkie konsekwencje.

Pozdrawiam

[fotiik]

Brat żadnej zgody nie podpisywał przed leczeniem,

Wypis co do chemii pierwszej dawki wygląda następująco:
Bleomycyna 20 mg iv d1
Etopzyd 231,65 mg iv d 1-5
Cisplatyna 38,61 mg iv d1-5

natomiast w zeszycie dawek dzienniczku, który brat otrzymał dostał następujące zlecenie:
Bleomycyna 20 mg iv d1
Etopzyd 231,65 mg iv d 1-3
Cisplatyna 38,61 mg iv d1-3

Jednak podana chemia została wykonana tak jak to ma miejsce na wypisie. Czy to jest poważny błąd?

Brat jest alergikiem nie wiem czy to ma wpływ ale lekarze byli oczywiście o tym informowani.

[troll]

Witam,

Mogę uspokoić. Jeśli kurs trwał 5 dni i dawki zostały podane z wypisu to teraz wszystko się zgadza. Alergia nie jest przeciwwskazaniem do chemioterapii, przeciwwskazaniem do stosowania bleomycyny są poważne choroby płuc, wtedy stosujemy program EP - 4 kursy. Natomiast jeśli nie dzieje się nic poza wspomnianą gorączką (leczoną z resztą w warunkach szpitalnych) to nie ma powodu do niepokoju.

Pozdrawiam

[fotiik]

Dziękujemy bardzo za uspokojenie nas to bardzo dla nas ważne w tym momencie, martwiliśmy się, że dla Brata mogłoby to źle zadziałać, dziwi jednak taka rozbieżność w notatkach i zapisach a wszystkie są podstęplowane przez ordynatora.

Jeszcze raz dziękuję i życzę dobrego wieczoru.

[fotiik]

Witam ponownie, niestety kolejne wątpliwości w prowadzeniu leczenia brata przyczymiły się do kolejnego zapytania.

Aktualnie brat skończył II cykl BEP plus jedna dolewka Bleomycyna 30j. która została wprowadzona nagle bez zapowiedzi i

wcześniejszej konsultacji.


W szerokim skrócie w dniu 6 stycznia brat zgłosił się na oddział ratunkowy szpitala z gorączką neutropeniczną (białe

ciałka krwi spadły do 1,11 x 10'3/ul)

Wówczas przeprowadzono leczenie Antybiotykoterapia - w wyniku której białe ciałka wzrosły do 3,74 x 10'3/ul po wyjściu

ze szpitala w dniu 10 stycznia przepisano Zinnat 500 mg 2 x 1 przez 7 dni. z poleceniem zgłoszenia się w dniu 20

stycznia na poddanie się II cyklowi BEP


20 stycznia wyniki badań krwi wykazały białe ciałka krwi na poziomie 8,86 x 10'3/ul niestety w wypisie po drugim cyklu

BEP nie podano dawek, które zostały podane.

Dodatkowo został wypisany Neulasta 1x1 ampułka w dniu 25.01.2011 podskórnie - lek został podany a Brat udał się i

zgłosił zgodnie z zaleceniem w dniu dzisiejszym na badanie krwi w celu kontroli poziomu białych ciałek krwi. Po badaniu

okazało się że białe ciałka osiągnęły poziom 37,00 x 10'3/ul co znacząco przekracza górną granicę poziomu białych ciałek, czy to jest właściwe?

W wyniku tych badań, Brat nagle dowiedział się, że zostaje w ambolatorium i podana mu będzie chemia... nie został poinformowany w tym czasie o żadnych skutkach i ewentualnych konsekwencjach. Po wzięciu dolewki Bleomycyna 30j udał się do domu po czym w krótkim czasie dostał wysokiej gorączki, po telefonicznej konsultacji z pielęgniarką okazało się iż przy podaniu dolewki występuje gorączka i drgawki ale nie został uprzedzony o tym przez lekarza prowadzącego.

czy dwa lub trzy cykle są wystarczające do udanego leczenia? Jak można to ocenić? czy taka ngała decyzja o dolewkach to normalne?

[troll]

Witam,

Dodatkowo został wypisany Neulasta 1x1 ampułka w dniu 25.01.2011 podskórnie - lek został podany a Brat udał się i zgłosił zgodnie z zaleceniem w dniu dzisiejszym na badanie krwi w celu kontroli poziomu białych ciałek krwi. Po badaniu okazało się że białe ciałka osiągnęły poziom 37,00 x 10'3/ul co znacząco przekracza górną granicę poziomu białych ciałek, czy to jest właściwe?

Leczenie czynnikami wzrostu granulocytów (Neulasta?) często powoduje przekroczenie górnej normy. Jest to zjawisko poniekąd normalne. Może jednak wskazywać na konieczność modyfikacji dawki podczas następnego kursu.

W wyniku tych badań, Brat nagle dowiedział się, że zostaje w ambolatorium i podana mu będzie chemia... nie został poinformowany w tym czasie o żadnych skutkach i ewentualnych konsekwencjach. Po wzięciu dolewki Bleomycyna 30j udał się do domu po czym w krótkim czasie dostał wysokiej gorączki, po telefonicznej konsultacji z pielęgniarką okazało się iż przy podaniu dolewki występuje gorączka i drgawki ale nie został uprzedzony o tym przez lekarza prowadzącego.

Bardzo charakterystycznymi efektami ubocznymi leczenia Bleomycyną są objawy grypopodobne (tj. nagły wzrost temperatury, drgawki). W ciągu 1-3 dni leżenia w łóżku objawy ustępują.

czy dwa lub trzy cykle są wystarczające do udanego leczenia? Jak można to ocenić? czy taka ngała decyzja o dolewkach to normalne?

Chemioterapia guzów zarodkowych jest leczeniem bardzo skutecznym dlatego jest stosowana na tak szeroką skalę i w stosunkowo wysokich dawkach - z wieloma efektami ubocznymi. Ocena skuteczności leczenia po leczeniu odbywa się w oparciu o badanie TK, wynik markerów a także badanie w czasie konsultacji. Większość chorych potrzebuje jedynie 2-3 kursów aby zmiany całkowicie były niewykrywalne metodami radiologicznymi (tj. nastąpiła całkowita remisja). Niektórzy jednak potrzebują dodatkowych operacji, chemioterapii drugiej i kolejnych linii aby wyżej wspomnianą remisję uzyskać. Wyleczenie staje się jednak faktem dla olbrzymiej wielkości chorych.

Pozdrawiam

[fotiik]

Dziękujemy,


mam jeszcze jedno pytanie, mianowicie zaczynając leczenie Brata poinformowano o 5 dniowych wlewach BEP w szpitalu, wczoraj jednak podano mu dodatkowy wlew Bleomecyny i za kolejne 7 dni ma udać się na ponowny wlew bleomecyny. Czy takie działanie jest prawidłowe? Te wlewy powinny mieć chyba miejsce pomiędzy kolejnymi cyklami BEP?

CO ważne Brat nie miał badanych markerów po kolejnych cyklach BEP, jedynie zbadano jej przed przyjęciem pierwszego cyklu BEP. Wówczas jak już pisałem były w normie:

Beta HCG < 0,1 mlU/ml
AFP: 2,43 U/ml
LDH 148 U/l


Niepokoi nas fakt tych dolewek, o których Brata wcześniej nie informowano, nie były one przewidziane w leczeniu.
Brata nagle wczoraj poinformowano, iż po pierwszym cyklu nie otrzymał dolewki Bleomecyny ponieważ miał gorączkę neutropeniczną która nastąpiła 14 dni po zakończeniu cyklu. Jednak zgodnie z wypisem brat został wówczas po pierwszym cyklu skierowany na kolejny II cykl BEP za 3 tygodnie wówczas nie było mowy o dolewkach Bleomycyny. Czy jest to ewidentny błąd lekarski?