nasieniak czy nienasieniak

[rambo]

Witam, mam 27 lat, mój problem zaczął się rok temu (24.09.2012) od wykonania rutynowych badań krwi, w których wyszło:
AFP 13,42 IU/ml (norma do 5,8)
Kwas moczowy 8,1 mg/dl (3,5 ? 7,2)
Cholesterol cał. 269 mg/dl (< 200)
Cholesterol LDL 166,8 mg/dl (<135)
Trójglicerydy 226 mg/dl (<150)
Enzymy wątrobowe (AST,ALT,GGTP, bilirubina, fosfataza zasadowa) w normie

Zaniepokojony podwyższonym markerem nowotworowym AFP udałem się do onkologa. Po wstępnych konsultacjach wykonałem następujące badania:
26.09.2012 ? RTG klatki piersiowejPola płucne bez zmian ogniskowych, sylwetka serca w normie.

26.09.2012 ? Badanie USG jamy brzusznejObraz narządów jamy brzusznej bez istotnych patologii

26.09.2012 ? Badanie USG jąder:
Jądra położone prawidłowo. Jądro prawe wielkości ok. 48x25mm, lewe 40x17mm. Echogeniczność obu jąder prawidłowa. Unaczynienie w normie. W obu jądrach widoczne liczne rozsiane mikrozwapnienia. W górnym biegunie jądra lewego widocznie ognisko hypoechogenne wielk. ok. 4mm. Najądrza bez patologicznych odbić. Niewielka ilość płynu wokół obu jąder. Wn: Susp Tu testis sin. Obraz niejednoznaczny. Wskazana konsultacja onkologiczna.

28.09.2012 ? Ponowne badanie krwi w innym laboratorium:
AFP 13,7 IU/ml (<5,8)
bHCG<0,1 mIU/ml (<2,0)
LDH 193 U/l (135-225)
Kwas moczowy 7,6 mg/dl (3,4 ? 7,2)

Przez kolejny miesiąc, miałem wizyty u różnych urologów, niestety żaden nie mógł jednoznacznie stwierdzić, iż mamy do czynienia z nowotworem złośliwym jądra, ponieważ zmiana była niewielka i niejednoznaczna. Zalecano mi obserwacje ? kolejne usg, badania krwi oraz biopsję operacyjną. Teoretycznie podwyższone AFP mogło wiązać się z wątrobą, jednakże badania krwi ? enzymy wątrobowe w normie, antygeny HCV i HBs Ag ujemne, oraz obraz USG wykluczały taką możliwość.Przez kolejne miesiące wykonywałem różne badania:

18.10.2012 ? Badanie nasienia ? podstawowe parametry nasienia w normie
29.11.2012 ? Badanie krwi:
AFP 13,52 IU/ml (<5,8)
bHCG <0,1 mIU/ml (<2,0)
enzymy wątrobowe w normie
Cholesterol całkowity 250 mg/dl (<200)
Cholesterol LDL 160 mg/dl (<129)
Trójglicerydy 157 mg/dl (<150)
Kwas moczowy 7,6 mg/dl (3,4 ? 7,0)

03.12.2012 ? Usg jąder
Oba jądra prawidłowej wielkości , prawe ok., 55x24 mm, lewe ok. 45x19 mm. W obu widoczne rozsiane mikrozwapnienia. W przednim biegunie jądra lewego widoczna policykliczna zmiana hipoechogeniczna ok. 5x7x5 mm, lita, unaczyniona. Tu susp. W odniesieniu do dostarczonego wyniku badania poprzedniego powiększenie się wymiarów zmiany. Innych zmian ogniskowych nie uwidoczniono. Nadnercza symetryczne, niezmienione. Nie stwierdza się zwiększonej ilości płynu między osłonkami ani żylaków powrózków nasiennych obustronnie. Nie uwidoczniono patologicznych węzłów chłonnych pachwinowych i okołoaortalnych.

21.12.2012 Badanie krwi
AFP 12,95 IU/ml (<11,6) ? inne laboratorium z dość dużą normą dopuszczalną
LDH 179 U/l (125-220)
bHCG <1,2 w normie
Testosteron 12,93 nmol/l (5,4 ? 30,4)

W grudniu urolog przepisał mi antybiotyk ? Oroflocina 500 mg 10 tabl. ? w związku z badaniami mikrobiologicznymi nasienia i cewki moczowej , w których wyszły pojedyncze ciałka ropne oraz wyhodowano różne drobnoustroje (21.12.2012).
Na początku stycznia, zdecydowałem się na USG najnowszą metodą elastografii, to takie innowacyjne USG. Oto wyniki:

08.01.2013 - USG elastografia najądrzy i jąder
W biegunie górnym jądra lewego widoczna zmiana ogniskowa hipoechogeniczna 5x3 mm, bez zaburzeń perfuzji w badaniu dopplerowskim. W badaniu elastograficznym widoczny guzek wybarwiający się na kolor zielony z artefaktem torbieli BGR (Tsucuba scale score), co prawdopodobnie może odpowiadać nietypowej torbieli nasiennej(?) ? do rozważenia dalsza diagnostyka histopatologiczna. Jądro prawe 25x47x49 mm (V= 30, 2 ml), jądro lewe 17x32x35 mm (V=9,9 ml), bez zmian ogniskowych w jądrze prawym. W badaniu elastograficznym widoczny obraz prawidłowej struktury jądra prawego koloru niebieskiego z plamistymi obszarami koloru zielonego. Nie stwierdzam żylaków powrózka nasiennego. Najądrza bez zmian ogniskowych. Propozycje: konsultacja urologiczna.
08.01.2013 ? USG elastografia wątroby ? Obraz narządów jamy brzusznej bez istotnych patologii.
Trochę się uspokoiłem, ponieważ badanie mogło sugerować, że jest to nietypowa torbiel, dodatkowo porównując zdjęcia ultrasonograficzne jądra można było wywnioskować, iż zmiana nie zmienia swoich rozmiarów. Na styczeń miałem wyznaczony w szpitalu termin badania śródoperacyjnego jednakże postanowiłem się wstrzymać.

Po trzech miesiącach wykonałem, kolejne badanie USG jąder oraz badania krwi, oto wyniki:

20.03.2013 ? USG elastografia najądrzy i jąder:
W biegunie górnym jądra lewego widoczna zmiana ogniskowa hipoechogeniczna lito-torbielowata o wym. 10x6 mm, ze wzmożoną perfuzją centralną w badaniu dopplerowskim. W badaniu elastograficznym widoczna zmiana ogniskowa koloru granatowego z niewielką ilością obszarów plamistych koloru zielonego, z niewielkim obszarem płynowym (Tsucuba scale score = 4/5 ? wskazana pilna dalsza diagnostyka histopatologiczna). W opcji do oceny mikrokalcyfikacji widoczne pojedyncze mikrozwapnienia w świetle zmiany ogniskowej oraz liczne perełki jądrowe. W porównaniu z badaniem poprzednim stwierdzam dwukrotną progresję wymiarów zmiany ogniskowej, znaczną redukcję obszaru płynowego na rzecz obszaru litego oraz pojawienie się wzmożonej perfuzji w opcji Power Doppler oraz mikrozwapnień.Jądro prawe 22x35x43 mm (V=17,3), jądro lewe 18x33x35 mm (V=11 ml). W jądrze prawym nie stwierdzam zmian ogniskowych podejrzanych. Oba najądrza niepowiększone, naczynia żylne i kanaliki nieposzerzone.

20.03.2013 ? USG elastografia jamy brzusznej ? Obraz narządów jamy brzusznej bez istotnych patologii.

20.03.2013 ? USG elastografia tk. Miękkich klatki piersiowej ? W badaniu elastograficznym widoczny prawidłowy obraz struktur mięśniowych.

22.03.2013 Badanie krwi:
AFP 11,83 IU/ml (<11,6) ? znowu laboratorium z wyższą normą dopuszczalną
LDH 196 U/I (125-220)
bHCG <1,2 w normie

9.04.2013 USG jąder
Oba jądra o typowej lokalizacji, echogeniczności i wielkości. W jądrze lewym policykliczna lita hypoechogenna zmiana o wym. 11x8x9 mm ? typ unaczynienia III.
W obu jądrach widoczne liczne mikrokalcynacje. Dodatkowo w lewym jądrze widoczne są makrokalcynacje.
Oba najądrza o typowej lokalizacji, echogeniczności i wielkości, bez zmian ogniskowych. Między osłonkami jąder wolnych, ani ograniczonych przestrzeni płynowych nie uwidoczniono. Cech żylaków powrózka nasiennego nie stwierdzam.

Ostatnie wymienione badania USG spowodowały, że podjąłem decyzję o poddaniu się śródoperacyjnej biopsji jądra z dostępu pachwinowego, z równoczesną zgodą na przeprowadzenie orchiektomii lewostronnej pachwinowej (usunięcie jądra).
Zabieg przeprowadzono w CMI w Gdańsku, w dniu 12.04.2013. Moim lekarzem prowadzącym był dr hab. n. med. Marcin Matuszewski.
W doraźnym badaniu histopatologicznym potwierdzono nowotworowy charakter zmiany w jądrze, w związku z czym usunięto jądro. Przepisano mi antybiotyk, - Cipronex, oraz zalecono dalszą obserwację jądra prawego pod kontrolą urologa.
Następnie czekałem, ok. 10 dni na wynik histopatologiczny badania śródoperacyjnego.

Wynik badania śródoperacyjnego:
Opis śródoperacyjny: data wyniku :22.04.2013
Az ? Nowotwór złośliwy jądra typu terminalnego
Makroskopowo:
Az ? beżowy, połyskliwy, miękki fragment tkankowy średnicy 0,7 cm (1), B ? guz(1), C- guz z najądrzem ? (1); D1-2 miąższ jądra poza guzem (2), E ? linia cięcia powrózka nasiennego (1), F- środkowy fragment powrózka nasiennego (1), G1 ? 2 torbiel ? (2)
B-F Jądro o wymiarach 5x4x3,5 cm odjęte z powrózkiem nasiennym długości 8 cm. Na przekroju obecny beżowo-wiśniowy guz o wymiarach 0,5x 1 x 1 cm. W rzucie guza jądro rozcięte i zeszyte szwem chirurgicznym. Guz nie nacieka osłonek jądra ani najądrza ( guz do oceny pobrano w całości). W górnym biegunie preparatu między osłonkami jądra obecna jest gładkościenna torbielowata przestrzeń średnicy 2,5 cm.
Mikroskopowo:
Seminoma testis (A-C) Nowotwór nie nacieka osłonek jądra, sieci jądra oraz najądrza. W otoczeniu nowotworu widoczne są rozrosty o typie intratubular germ cell neoplasia (IGCN). W naczyniach krwionośnych i limfatycznych nie stwierdzono zatorów z komórek nowotworowych. Ponadto w wycinkach spoza guza obecne są liczne, rozproszone mikrozwapnienia, a także cechy obrzęku podścieliska, pogrubienia błon podstawnych kanalików i ogniskowe skupienia komórek Leydiga (D). Linia cięcia powrózka nasiennego oraz przekrój powrózka w połowie jego długości są wolne od utkania nowotworowego (E,F). W wycinakach pobranych z torbieli górnego bieguna jądra stwierdzono hydrocele (G).
pT1NxMx

Jak widać w badaniu wyszło, że guz miał utkanie nasieniaka (seminoma testis), tym bardziej zastanawia mnie skąd w takim razie podwyższone AFP.

19.04.2013 Pierwsze badanie krwi po operacji:
AFP 12,55 IU/ml ( <11,6)
LDH 204 U/l (125-220)
bHCG <1,2 U/l w normie

Jak widać poziom markera AFP cały czas utrzymuje się mniej więcej na tym samym podwyższonym poziomie. Zalecono mi ścisłą obserwację, polegającą na oznaczaniu poziomu markerów, badaniach MRI/TK oraz RTG. Moim onkologiem jest dr Senkus- Konefka z WCO w Gdańsku.

ŚCISŁA OBSERWACJA:

29.04.2013 ? Badanie Rezonans Magnetyczny Jamy brzusznej z kontrastem ? Wątroba, pęcherzyk żółciowy, trzustka, śledziona, nerki , nadnercza zmian nie wykazują. Nie widać powiększonych węzłów chłonnych zaotrzewnowych

08.05.2013 ? Badanie Rezonans Magnetyczny miednicy małej z kontrastem ? Ściana pęcherza moczowego gładka. Nie widać zmian guzowatych w zakresie narządów zmian miednicy małej. Nieprawidłowych wzmocnień po podaniu CM nie stwierdza się.
Wolny płyn (-), Pecherzyki nasienne bez zmian, Gruczoł krokowy bez zmian. Powiększonych węzłów chłonnych w obrębie miednicy jak również węzłów pachwinowych głębokich nie uwidoczniono.
Widoczne obustronnie węzły chłone pachwinowe po kilka obustronne ? największe po prawej do 14 mm po lewej do 13 mm. Węzły chłonne prawidłowego kształtu typowej echogeniczności o prawidłowym stosunku długości osi.
Wn. Zmian o charakterze meta w obrębie miednicy nie stwierdza się.

21.05.2013 Badanie krwi
AFP 14,69 IU/ml (0-5,8)
LDH 212 U/l (135-225)
bHCG <0,1 mlU/ml (0- 2,6)

29.05.2013 ? Badanie PET ? TK
Wnioski: Obraz PET, w granicach czułości metody, nie przemawia za obecnością aktywnego metabolicznie procesu rozrostowego o wysokim poziomie przemiany glukozy.

25.06.2013 Badanie krwi
AFP 12,78 IU/ml (<11,6)
LDH 280 U/l (125-220)
bHCG <1,2 U/l w normie
kwas moczowy 8,0 mg/dl (3,5 ? 7,2)

28.06.2013 Badanie krwi
AFP 14,76 IU/ml (0-5,8)
LDH 206 U/l (135-225)
Enzymy wątrobowe w normie (AST, ALT, GGTP)

27.08.2013 RTG klatki piersiowej
Jamy opłucnowe wolne. Płuca prawidłowo powietrzne, bez zagęszczeń miąższowych i bez zmian ogniskowych. Serce niepowiększone.

27.08.2013 Badanie krwi
AFP 13,71 IU/ml (0-5,8)
LDH 229 U/l (135-225)
bHCG <0,1 mlU/ml (0- 2,6)

28.06.2013 Usg jąder
Stan po usunięciu jądra lewego. W lewym worku mosznowym zmian nie widać. Jądro prawe zwykłej wielkości 43x23x32 mm, o prawidłowej echogeniczności z licznymi mikrozwapnieniami do 0.7 mm, z gładkimi osłonkami i śladową ilością płynu międzyosłonkowo. Głowa najądrza zmian nie wskazuje.
Mam skierowanie na badanie MRI jednakże są na razie długie terminy oczekiwania. Martwi mnie wzrost LDH co prawda nieznaczny, ale w końcu to marker prognostyczny.

[rambo]

Moje wątpliwości i pytania:
1. Ścisła obserwacja ? czy w moim przypadku jest wystarczającą metodą?
2. Nasieniak czy nienasieniak? W badaniu histopatologicznym wyszedł typ utkania nasieniaka ale czy przez to, że występuje produkcja AFP należy go traktować jak nienasieniaka, i jak to się ma do ścisłej obserwacji, ewentualnie do dalszego leczenia?
3. Stale podwyższony poziom AFP ? Czy to normalne, że od początku mam poziom AFP praktycznie na stałym poziomie, który nawet nie spadł po operacji guza?
4. Zastanawiam się nad protezą, zabieg jest refundowany natomiast zakupu protezy muszę dokonać sam, polecono mi firmę ADEV, rozmiar 2, czy ktoś może powiedzieć więcej na ten temat?
5. W lewym jądrze w badaniu śródoperacyjnym wykryto IGCN, a w badaniach USG były widoczne mikrozwapnienia. Jakie jest prawdopodobieństwo, że w prawym jądrze, w którym również widoczne są mikrozwapnienia też występuje IGCN? I jakie jest ryzyko, że rozwinie się nowotwór w drugim jądrze, np. w ciągu 10 lat?
6. Czy zdecydować się na biopsję drugiego jądra? I jeśli tak to jak ona wygląda, czy też jest to biopsja przez pachwinę czy może można ją przeprowadzić podczas wstawiania protezy?

Jeśli to ktoś orientuje się w temacie, zwłaszcza eksperci to bardzo proszę o pomoc, chciałbym wybrać najlepszą ścieżkę leczenia.

[Adrian1975]

nie zauwazyłem, czy miałeś robione TK,

poproś o spreawdzenie wątroby, bo stan zapalny w niej może generowac podwyższone AFP. Ja mam stłuszczoną i AFP mam też w górnych granicach normy a po chemii nie spadło.

Adrian

[romi]

Witaj
Może się zdarzyć, że mimo nowotworu markery będą w normie. U Ciebie jest podwyższony AFP, ale może być to naturalne i niezwiązane z nowotworem. Tak się zdarza i trzeba przyjąć, że "ten typ tak ma".
Decydujący jest wynik badania histopatologicznego który jednoznacznie określił typ guza jako nasieniak.
W przypadku ustalenia stanu zaawansowania na pT1N0M0S? (znak zapytania, bo lekarz musi zdecydować czy podwyższone AFP to wynik nowotworu, czy tak po prostu jest) wdraża się odpowiedni sposób postępowania
viewtopic.php?f=6&t=192
Ponieważ AFP u Ciebie utrzymuje się cały czas na jednakowym poziomie nieco wyższym niż norma (zresztą normy jak sam zauważyłeś są różne, nawet do 15) to pewnie parametr S przyjęto jako zerowy. W takiej sytuacji jedynym zalecanym rozwiązaniem jest aktywna obserwacja. Gdyby jednakże coś się złego zaczęło dziać, to wtedy jest czas na podjęcie odpowiednich działań.
Miałeś wykonane szereg badań MRI i PET-CT (trochę na wyrost, bo pewnie wystarczyłoby zwykłe TK) i badania te nie wykazały żadnych przerzutów, stąd N0M0.
Program obserwacji powinien być taki jak poniżej
http://annonc.oxfordjournals.org/conten ... phic-4.gif
ale może byc modyfikowany przez lekarza w razie potrzeby.
Jeśli chciałbyś upewnić się co do sposobu postępowania możesz skonsultować się w jednym z polecanych na Forum ośrodków:
viewtopic.php?f=15&t=160
Wzrost LDH jest nieznaczny i może wynikać z innych przyczyn, także tym nie przejmowałbym się w ogóle.
Skierowanie na MRI o którym napisałeś to czego ma dotyczyć?
Zabieg wszczepienia protezy jest w pełni refundowany przez NFZ łącznie z protezą, musisz tylko znaleźć placówkę która to zrobi. Nie musi być to koniecznie w Twoim miejscu zamieszkania, nie obowiązuje tutaj rejonizacja. Mimo wszystko zastanów się czy jest to dla Ciebie niezbędne, bo proteza ma też swoje wady, a brak jądra nie jest dostrzegalny dla, powiedzmy, niewtajemniczonych. Wiele osób na Forum nie odczuwa potrzeby wszczepienia protezy.
To co napisałeś o mikrozwapnieniach może w przyszłości doprowadzić do nowotworu, ale nie musi, nie da się tego jednoznacznie określić.
Myślę, że biopsję możesz sobie spokojnie odpuścić, szczególnie, że w przypadku uzasadnionego podejrzenia nowotworu jądra biopsji wykonywać nie wolno.
Jeśli masz jakieś pytania to śmiało pytaj, tutaj każde pytanie jest ważne.
Pozdrawiam

[rambo]

Wątrobę miałem sprawdzoną, rzeczywiście jest stłuszczona jednakże bez czynnego stanu zapalnego. W poradni hepatologicznej stwierdzono, że "Nieznacznie podwyższony poziom AFP nie wydaje się być związany z chorobą wątroby".

TK nie miałem robionego, ponoć MRI (rezonans) zastępuje to badanie, i w dotychczasowych wynikach badania rezonansem jamy brzusznej i miednicy mniejszej nie wyszło nic podejrzanego.
Teraz czekam na kolejne badanie MRI jamy brzusznej, tak aby sprawdzić przestrzeń zaotrzewnową w ramach aktywnej obserwacji. Zastanawiałem się czy nie zrobić zamiast tego TK jamy brzusznej, ale nie wiem czy TK jest w stanie zobrazować coś więcej niż MRI. Właściwie, to nie wiem, które badanie jest bardziej wskazane i dlaczego. Wiem jedynie, że TK jest bardziej szkodliwe, dlatego wykonywałem do tej pory MRI.

Co do AFP to też zaczynam myśleć, że jest to poniekąd mój stały poziom, szczególnie jak się popatrzy na wszystkie wyniki sprzed i po operacji.

24.09.2012 13,42 IU/ml <5,8
28.09.2012 13,70 IU/ml <5,8
29.11.2012 13,52 IU/ml <5,8
21.12.2012 12,95 IU/ml <11,6
22.03.2013 11,83 IU/ml <11,6
10.04.2013 13,00 IU/ml <11,6
19.04.2013 12,55 IU/ml <11,6
21.05.2013 14,69 IU/ml 0-5,8
25.06.2013 12,78 IU/ml <11,6
28.06.2013 14,76 IU/ml 0-5,8
27.08.2013 13,71 IU/ml 0-5,8

W prawym jądrze mam liczne mikrozwapnienia, bez żadnych zmian patologicznych. Zastanawiam się czy może być w nich IGCN - neoplazja poprzedzająca rozwój nowotworu. I teraz pytanie, czy taką neoplazję można sprawdzić biopsją, czy grozi to jakimś rozsianiem tak jak w przypadku ukształtowanego guza. I jak by wyszło, że jest IGCN to jak to profilaktycznie leczyć, naświetlaniem?

Dzięki za odpowiedzi, jak na razie waham się co robić. Z jednej strony cieszę się, że bardzo wcześnie wykryto u mnie guza, i być może jeśli wszystko pójdzie ok, uniknę drastycznych form leczenia - chemioterapii czy radioterapii. Z drugiej strony, nie chcę żeby się okazało, że np. za 7 lat będę mieć guza w drugim jądrze i będzie ono do usunięcia. Te mikrozwapnienia nie dają mi spokoju, dlatego się zastanawiam jaką przyjąć taktykę, żeby "ubić skurwiela w zarodku".

[oczarownica]

nie ma takiej taktyki niestety. Zycie to śmiertelna choroba przenoszona drogą płciową. .. i nie da sie wszystkiego przewidziec ani wszytskiemu zapobiec. Jedynie koniec zywota zapewnia wieczny spokój ale przeciez nie o to chodzi pozdrawiam Beata

[troll]

Witaj Rambo,

IGCNU występuje u wielu mężczyzn, którzy nigdy tak na prawdę na nowotwór jądra nie zachorują. Trochę optymizmu:) Nie ma potrzeby podejmować szczególnych kroków ponad badanie USG tego jądra powiedzmy raz do roku. Podwyższony poziom AFP najprawdopodobniej nie ma związku z nowotworem jądra ponieważ jego poziom jest względnie niski i od pierwszego badania w miarę stabilny. Wobec tego decyzja Twojej pani doktor wydaje się być racjonalna i zgodna z wytycznymi obowiązującymi na całym świecie. MRI nie ma przewagi nad TK w obserwacji po leczeniu nowotworów jądra. Generalnie wszystkie publikacje zalecają TK jako badanie z wyboru ponieważ jest sporo tańsze niż MRI a wcale mu nie ustępuje. Wybór MRI musi mieć jednak jakieś uzasadnienie (niewykluczone, że ekonomiczne dla szpitala) i chyba nie ma potrzeby by specjalnie tu dyskutować.

Pozdrawiam!

[tom_sar]

Ja też bym zalecił jedynie aktywną obserwację, ze skupieniem uwagi na jądrze prawym (USG nawet co 4-6 miesięcy). Licznie mikrozwapnienia i obecność IGCN w jądrze lewym wskazują z dużym prawdopodobieństwem na obecność IGCN również w prawym jądrze. IGNC może prowadzić do takiego nieznacznego wzrostu AFP. Z czasem (kilka lat) może się w tym jądrze rozwinąć inwazyjny nowotwór zarodkowy, ale dzięki ścisłej obserwacji również zostanie wykryty w I stadium i nie spowoduje istotnego zagrożenia dla Twojego życia (nawet jeśli tym razem będzie to nienasieniak).
Alternatywą jest wykonanie biopsji prawego jądra i w razie potwierdzenia IGCN radioterapia (napromienia się jądro dawką 20 Gy).
Prowadzi to do całkowitego zniszczenia spermatogenezy w jądrze, więc przed takim leczeniem trzeba zabezpieczyć nasienie w banku spermy.

Pozdrawiam,
Tomasz