Wznowa po 8 latach ???

[maxio]

Witam !
Od kilku tygodni przeglądam forum i jak sie okazuje każdy przypadek jest inny.
Proszę o opinie i wskazania odnośnie mojego przypadku.
Na początek trochę historii:

26.06.2003
Orchideoktomia lewostronna ? seminoma pT2 nowotwór nacieka najądrza oraz osłonkę jądrową,nasieniowód oraz pęczek nasienny wolne od nacieku nowotworowego
Skierowany zostałem do WCO w Poznaniu
13.10.2003 KT jamy brzusznej
Umiarkowanie powiekszone węzły chłonne przyaortalne poniżej naczyn nerkowych max 13mm
w osi długiej

25.11.2003-12.12.2003 Oddział Radioterapii w WCO Poznań
Leczenie fotonami 9MV węzły przyaortalne 26Gy/T
Węzły miednicy po stronie lewej 22Gy/T

08.06.2004 KT jamy brzusznej
Drobne (3-8mm)węzły chłonne przyaorltalne na wysokości nerek

29.07.2005 KT jamy brzusznej
Węzły chłonne zaotrzewne niepowiekszone

Od tej pory co roku tylko RT klatki piersiowej,morfologia oraz Ag.Karcinoembrionalny ,alfa-Fotoproteina ,Gonadotrop.Kosmów
wszystko w normie
Ostania wizyta z WCO w Poznaniu w 2009roku
Tyle historii i spokoju !!!!!!!!!!!!!!!!

05.2011
Udałem się do Onkologa w przychodni rodzinnej z kłującym punkcikiem w piersi
USG ?tkanka gruczołowa 35mm ?zaburzenia hormonalne
Biobsja piersi potwierdziła badanie USG - ginekomastia
USG jamy brzusznej w przychodni lekarza rodzinnego ?wszystko w normie
20.07.2011 USG jądra przychodnia lekarza rodzinnego (Inny radiolog)
Jądro prawe hypogeniczne- w jądrze około 10 hypoechogenicznych zmian od 5-15 mm ? zmiany mogą odpowiadać meta lub ogniskom zmian zapalnych(ropnie)
Prawidłowa ilość wolnego płynu w worku mosznowym i miedzy osłonkami jąder.
Węzły chłonne niewidoczne ,niepowiększone.
Żylaki powrózka nasiennego niewidoczne
(dodam że chodzilo o węzły pachwinowe)

Radiolog poradził udac się do Urologa co też zrobiłem niezwłocznie.
Pan Urolog dał mi skierowanie do WCO w Poznaniu , gdyż nic nie może więcej zdiagnozować sam

Zgłosiłem się do Poradni Radioterapii do Pani doktor Barbary Cerkaska-Głuszak
Pani doktor stwierdziła że tym powinien się zająć urolog ale jak już przyszedłem to skierowała mnie do tutejszych specjalistów radiologów na usg
17.08.20011
USG gruczołów piersiowych - potwierdziło wcześniejsze badanie ? ginekomastia
USG jądra
Jądro prawe o niejednorodnej strukturze i objętości 29cm3(40x26x52mm)
W całym jądrze kilka hipoechogennych słabo ograniczonych ognisk do 15 mm średnicy.W badaniu PD zmiany wykazują wzmożone unaczynienie.
Poza tym liczne zwapnienia w jądrze i najądrzu o średnicy do 2mm
Niewielka ilość płynu miedzy osłonkami jadra ? wodniak.
Obraz może wskazywać na proces neo w jądrze prawym oraz na stan po przebytym procesie zapalnym
Dodatkowo kilka powiększonych węzłów chłonnych w przestrzeni zaotrzewnej do 30mm średnicy
Wskazana konsultacja onkologiczna (poprawiona odręcznie przez Panią doktor na Urologiczna)

Po tych badaniach zostałem odesłany do Urologa nie wykonując badania KT choć są powiększone węzły chłonne .

Udałem się do Onkologa w moim mieście który skierował mnie na pierwsze badanie usg jądra (Przyjmuje co 2 tygodnie ) i po zapoznaniu się z wynikami Usg dopiero on skierował mnie na badania markerów

02.09.2011
Beta-HCG <1,20 (5,00)
AFP 4,54 (1,09-8,04)
LDH 697 (207-414)

Po tych wynikach markerów i wynikach USG z powiększonymi węzłami zostałem skierowany do Pana dr. Zbigniewa Olejaka z Pleszewa na oddział Onkologiczny który szybko określił stopień zaawansowania powiększonych węzłów.

12.09.2011 TK jamy brzusznej i klatki piersiowej
Opisze tylko nieprawidłowości
W nerce prawej torbiel korowa o śr.10mm,poza tym nerki,nadnercza obustronnie prawidłowe.
W przestrzeni zaotrzewnowej poniżej odejścia naczyń nerkowych,miedzy aortą brzuszną,a żyłą główną dolną powiększony węzeł chłonny o wym 28x27mm na dł. 75mm
Elementy kostne bez cech destrukcji przebudowy o charakterze meta (opisuje gdyż ma to związek z pożniejszym badaniem PET)
W płucu lewym w segmencie ? silnie uwapniony guzek o śr. 6mm,o niepodejrzanym charakterze.

Zostalem również skonsultowany w przyszpitalnej przychodni urologicznej z dr.Cieślikowskim z Kliniki Urologi i Onkologi Urologicznej w Poznaniu w wyniku czego znalazłem się na oddziałe w/w Kliniki z podejrzeniem nowotworu drugiego jadra. Oto treść wypisu szpitalnego;
AFP 3,7ng/ml
LDH 364 U/L
BHCG do odbioru

28.09.2011
Jadro prawe o niejednorodnej strukturze, zmiany nie odpowiadają zmianie rozrostowej w obrazie usg ,obraz odpowiada zmianą pozapalnym. W przestrzeni zaotrzewnej poniżej węzłów chłonnych widoczne dwa pakiety węzłów chłonnych średnicy ok. 4 cm

RTg płuc
Dobrze odgraniczony cień okrągły wielkości 7 mm na skrzyżowaniu żebra IV i obojczyka po stronie lewej mogący odpowiadać meta. Poza tym widoczne pola płucne bez zmian. Sylwetka serca bez zmian.
Zalecenia : kontynuacja leczenia w WCO ul Garbary w Poznaniu


Trochę się pocieszyłem gdyż decyzja o pozostawieniu drugiego jądra nastąpiła około 2 godzin przed zabiegiem i pozostawały tylko te węzły chłonne które można by leczyć znowu radioterapią.

4.10.2011
Udałem się ponownie do Poradni Radiologicznej tym razem rejestrowałem się do dr M. Fundowicz
Po zapoznaniu się z wypisem z Oddziału Urologicznego oraz z KT stwierdziła rozbieżności zleciła powtórny opis płyt z TK oraz poinformowała mnie telefonicznie że po zapoznaniu się z calym dotychczasowym przebiegiem leczenia postanowiła mnie skierować na badanie PET-CT
I tu znowu mały pech?. 2 krotnie przekladano mi badanie z uwagi na awarie.

4.11.2011 PET-CT
GŁOWA I SZYJA
W płacie prawym tarczycy obszar hipodensyjny z drobnymi zwapnieniami(15mm)- bez aktywności FDG. Prawidłowe rozmieszczenie FDG w pozostałych strukturach głowy i szyi.
KLATKA PIERSIOWA
W lewym płucu, w segmencie 1+2 nieaktywne metabolicznie owalne zwapnienie (śr.5mm).
Prawidłowe rozmieszczenie FDG w obu płucach, węzłach chłonnych śródpiersia i pach oraz ścianie klatki piersiowej.
JAMA BRZUSZNA I MIEDNICA
Pomiędzy aortą i VCI, poniżej poziomu naczyń nerkowych dwie sąsiadujące masy węzłowe z podwyższonym gromadzeniem FDG (śr.32mm;SUVmax do 5.6 oraz 14x14x30mm; SUVmax do 3,9).
Stan po lewostronnej lewostronnej orchideoktomii . W jądrze prawym nierównomierne rozmieszczenie FDG-stopień utylizacji glukozy(SUVmax do 1,7) nietypowy dla procesu złośliwego.
W pozostałych strukturach miękkich jamy brzusznej i miednicy nie stwierdza się ognisk patalogicznego gromadzenia FDG.
UKŁAD KOSTNY
W przedniej części trzonu kręgu Th9 obszar osteolityczny (śr.14mm) z wysokim gromadzeniem FDG (SUVmax do 7.5).Prawidłowe rozmieszczenie FDG w pozostałych częściach układu kostnego.
WNIOSKI
Hypermetaboliczne masy węzłowe w przestrzeni zaotrzewnej oraz pojedyncze ognisko w trzonie Th9 o cechach aktywnych zmian przerzutowych procesu rozrostowego


Po zapoznaniu się z opisem badania PET-CT pani doktor z uwagi na przerzuty do kręgosłupa skierowala mnie do poradni chemioterapi gdzie mam termin przyjecia na oddział 1.12.20011
Zasugerowano mi iż dobrze by było zrobić biopsje tych węzłów gdyż po 8 latach to może być nowy przypadek (to jądro nie jest w idealnym stanie !).
Mam pytania:
- czy można wykonać biopsje metodą laparoskopową
-czy jest możliwe że w 2 interpretacjach KT nie widać zmian w kręgu (minęło 7 tygodni )
-co dalej czekać za chemią czy naciskać za biopsją ?
Proszę o sugestie co do dalszego postępowania

[troll]

Witaj,

Najważniejsze, że w ogóle nieco przypadkowo doszło do rozpoznania wznowy w przestrzeni zaotrzewnowej co warunkuje możliwość wciąż skutecznego leczenia. No i przede wszystkim musisz wiedzieć, że leczenie tzw. późnej wznowy z jaką prawdopodobnie mamy do czynienia w Twoim przypadku może nastręczać jeszcze większe trudności diagnostyczno-terapeutyczne niż choćby leczenie zaawansowanej choroby rozpoznawanej "świeżo". To sugestia do konsultacji w ośrodku, który ma uznanie w leczeniu nowotworów germinalnych - od razu patrzę na CO-I w Warszawie, Magodent lub Wieliszew. Jeśli stać Cię na prywatną wizytę i wyprawę w warszawskie okolice to sensownym byłoby zasięgnięcie opinii dr Skonecznej w ECZ w Otwocku. Wszystkie namiary masz w naszej Bazie wiedzy.
Tyle tytułem wstępu. Przede wszystkim konieczne jest ponowne określenie stopnia zaawansowania choroby. W Twoim przypadku wyglądać będzie on następująco - Tx N3 M1b S0 - stopień zaawansowania IIIC.
Z uwagi na:
- obecność wielu zwapnień w przeciwnym do operowanego 8 lat temu jądrze
- obecność potwierdzonego metodami klinicznymi przerzutu do węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej
- podejrzanego ogniska, potwierdzonego metodami klinicznymi w trzonie kręgu Th9.
rozważyć należy:
- w pierwszej kolejności potwierdzenie histopatologiczne wznowy przez:
biopsję / badanie materiału pooperacyjnego z zmiany węzłowej w przestrzeni zaotrzewnowej - proponuję rozważyć RPLND jako zabieg z jednej strony diagnostyczny a także o znaczeniu terapeutycznym
- równocześnie z zabiegiem RPLND rozważyć biopsję otwartą jądra celem wykluczenia procesu nowotworowego w tym jądrze
- w kolejnym kroku należy rozpocząć chemioterapię wg. programu BEP z założeniem podania 4 kursów leczenia i z oceną skuteczności leczenia po 2 i 4 kursie.
- równocześnie z chemioterapią lub po jej zakończeniu zasadnym wydaje się rozważenie radioterapii na zajęty procesem nowotworowym trzon kręgu Th9.

Odnoszę wrażenie, że taki sposób postępowania będzie w Twoim przypadku najsensowniejszy. Równocześnie można dyskutować nad podaniem chemioterapii najpierw, nieco jako leczenia indukcyjnego a następnie rozważenie zabiegu chirurgicznego. Za takim rozwiązaniem przemawia prawie 100% rozpoznanie wznowy nowotworu. Z kolei przeciwko niemu są niepewne zmiany w jądrze, które być może powinno być operowane najpierw (podejrzenie niezależnego nowotworu z drugiego jądra?) oraz co za tym idzie niepewny charakter histologiczny rozpoznanych zmian.

Odpowiadając na Twoje pytania:
1/ Na Forum była wzmianka, że w Bydgoszczy lekarz, chirurg onkologiczny przeprowadza zabiegi L-RPLND (sposobem laparoskopowym), biopsja więc będzie technicznie także do wykonania. Pozostaje kwestia czy potrzebujemy tej biopsji, jeśli zmiana może być od razu usunięta na drodze klasycznej RPLND.
2/ TK jest badaniem średnio przydatnym do obrazowania struktur kostnych a więc to możliwe, że w badaniu TK nie uwidoczniono zmiany w kręgu Th9.
3/ I tutaj właśnie pojawia się wcześniej wspominany dylemat. Chemioterapia czy operacja? Moim zdaniem operacja (RPLND + biopsja jądra) a potem chemioterapia, która dodajmy jest już i tak przesądzona.
Najsensowniej więc, żebyś zadzwonił do poradni CO-I w Warszawie i poprosił o konsultację w tej sprawie (tel. (22) 546 22 16).

Daj znać co postanowiłeś i jakie działania planujesz podjąć dalej.

Pozdrawiam

[mariush72]

Witaj i trzymaj sie maxio. Nie wiem co ci powiedziec. Jestem z toba. Bedzie dobrze.

[poznaniak]

Trzymam kciuki za Twoje zdrowie, powodzenia...

[maxio]

Dzieki Trollu za ukierunkowanie moich myśli.
Kierunek dalszego toku postępowania zaproponowany przez Ciebie jest najrozsądniejszy i tego będę próbował się trzymać
To samo polecił mi wczoraj Onkolog z Pleszewa i skontaktował mnie z Urologiem z Kliniki w Poznaniu -który to zapisał moje dane i kazał zgłosić się do przychodni w czwartek,ale pytał sie czy jestem zdecydowany na tak rozległy zabieg?
Może zdążę skonsultować się jeszcze w którymś z polecanych ośrodków .
Co sadzisz o konsultacji we Wrocławiu ? ,czy od razu udać się do dr Skonecznej - telefonowałem i najbliższy termin jest dopiero w piątek
Wroclaw mam bliżej ,gdyż mieszkam pomiędzy Poznaniem a Wrocławiem
Dzieki wszystkim za wsparcie

[mariush72]

Jestesmy ziomal z tobą, 3maj sie stary i głowa do góry, dasz rade, bedzie ok Pozdrawiam cie

[Słoń]

hej,
1. zwykle jest kilka możliwych sposobów postępowania.
2. opcja trolla (limfadenektomia zaotrzewnowa + biopsja jądra jako postepowanie wyjściowe) jest moim zdaniem najrozsądniejsza.
3. jest to tym bardziej uzasadnione jeżeli przerzuty w przestrzeni zaotrzewnowej są po przeciwnej stronie niż jądro operowane - gdyż zwiększa to prawdopodobieństwo, że mamy do czynienia z nowotworem drugiego jądra a nie późnym nawrotem seminoma (przy silnych nerwach można nawet wpierw wykonać biopsję jądra i poczekać na hist.pat - jeżeli będzie nowotwór rozpoznać III stopień zaawansowania nowotworu drugiego jądra i leczyc zgodnie ze standardem; jeżeli nie będzie nowotworu - limfadenektomia diagnostyczno-terapeutyczna i rozpoznanie pózniej wznowy seminoma). Wykluczenie nowotworu drugiego jadra jest szczególnie ważne z dwóch powodów: 1. jest on dosyć prawdopodobny; 2 chemioterapia bardzo źle penetruje do jądra - i pozostawienie jadra z nowotworem wybitnie obniża szanse na wyleczenie.
Słoń

[figaro]

Witam,
Jak najbardziej zgadzam się z wcześniejszymi propozycjami. Kluczowa jest szybka biopsja otwarta drugiego jądra i orchidektomia w razie rozpoznania nowotworu. Pozostawienie jądra z nowotworem nawet w przypadku włączenia chemioterapii, stwarza ryzyko kolejnych progresji. Mimo rozbieżności w opisach USG obraz jądra jest podejrzany i niewątpliwie wymaga weryfikacji. Jeśli w jądrze będą rzeczywiście tylko zmiany pozapalne, wtedy wszystko zależy od hist-patu zmian zaotrzewnowych.
Pozdrawiam serdecznie,
Figaro.

[troll]

Witaj maxio,

A więc jak widzisz nasze stanowisko jest jednoznaczne. Powinieneś zdecydować się na równoczesną limfadenektomię zaotrzewnową (RPLND) wraz z biopsją otwartą jądra aby określić charakterystykę histopatologiczną zmiany węzłowej oraz potwierdzić lub zaprzeczyć istnieniu zmiany nowotworowej w jądrze. Takie zabiegi przeprowadza Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej - Curie w Warszawie i myślę, że najsensowniejszym jest zadzwonić tam (wcześniej podany numer) i umówić szybką konsultację. W razie problemów, myślę, że powinno udać się coś przyspieszyć, wtedy daj znać.

Jesteśmy z Tobą.
Pozdrawiam

[tom_sar]

Mogę się tylko zgodzić z Trollem - co do biopsji jądra i próby RPLND. Skontaktuj się ze mną na PRIV-a, to postaram się umówić termin zabiegu na naszej chirurgii. Chemioterapia i tak Cię nie ominie, ale najpierw warto sprawdzić co leczymy:
- wznowę nasieniaka sprzed 8 lat
- nowotwór zarodkowy drugiego jądra, który dał przerzuty do węzłów?
- inny nowotwór (np. chłoniaka)?
Pozdrawiam,
Tomek